چگونه واقعیات تلخ را به بیماران بگوییم؟

یکی از مهم‌ترین جنبه‌های ارتباط پزشک و بیمار، دادن اخبار ناخوشایند در مورد بیماری در زمان تشخیص، عود یا درمان بیماران است. پزشکان زیادی طی روزها و سال‌های کاری خود در این شرایط قرار می‌گیرند و باید خبری تلخ را به بیماران‌شان بگویند، واقعیاتی درباره بیماری و سلامت جسمی‌شان که نگرش و دیدگاه فرد بیمار را نسبت به آینده‌اش به طور جدی تحت تاثیر قرار می‌دهد.

کد خبر: ۲۱۳۱۱۶

تاریخ: ۲۲ آبان ۱۳۹۷ - ۱۱:۴۷

دکتر گوهریسنا انزانی _ روانشناس درباره دادن خبرهای بد توسط پزشک به بیمار، گفت: انتقال خبر بد رابطه پزشک و بیمار را تحت تاثیر قرار داده و بر رضایت بیمار از مراقبت‌های پزشکی، کیفیت زندگی، سازگاری روانی آنها با واقعیت، میزان تبعیت آنها از دستورات پزشکی و امیدواری بیماری اثر می‌گذارد.

این روانشناس با بیان اینکه شنیدن خبر بد می‌تواند بیماران را از نظر روانی آسیب‌پذیر کرده و واکنش‌های نامطلوبی در آنها ایجاد کند، افزود: خبر بد می‌تواند منجر به بروز مشکلات شدیدی چون وحشت، اضطراب، افسردگی، عدم پیروی از دستورات پزشکی، اختلالات خلقی، مشکلات جسمانی، لرزش و تکان‌های روحی، ترس از مرگ، ترس از معلولیت و... شود. در واقع دریافت خبر بد برای فرد و خانواده از نظر جسمی و عاطفی تنش‌زاست و مانند شوک می‌ماند. این خبر می‌تواند زندگی فرد بیمار را در ابعاد جسمی، روانی، ‌ اجتماعی، معنوی تحت تاثیر قرار دهد. معمولا بیماران پس از مواجهه با تشخیص بیماری‌شان، از مکانیسم روانی انکار استفاده می‌کنند که گاهی باعث می‌شود روند درمان با تاخیر قابل توجهی مواجه شود که این اتفاق پیامدهای جبران‌ناپذیری به همراه خواهد داشت.

وی ادامه داد: بر این اساس بیماران فکر می‌کنند با یک بیماری تخریب‌کننده مواجه شده‌اند و در موقعیتی سست و غیر قابل کنترل گیر کرده‌اند. در این حالت ناامیدی و احساس درد شدت می‌گیرد و دچار وسواس فکری می‌شوند؛  به‌طوریکه بیمار دائما فکر می‌کند کنترلی بر زندگی خود ندارد و در افکار خود دچار خطای شناختی و فاجعه‌سازی شده،  عینک بدبینی زده و هر لحظه منتظر واقعه وحشتناکی است. در عین حال درباره هر فرد یا هر نوع درمانی به شدت بدبینانه فکر می‌کند.

انزانی با بیان اینکه خود پزشکانی هم که مجبور به انتقال خبر منفی به بیماران خود هستند، در شرایط استرس‌زای شدیدی قرار می‌گیرند، گفت: طبق پژوهش‌ها، ۴۲ درصد پزشکان بعد از انتقال خبر منفی دچار استرس حاد می‌شوند؛ در واقع گفتن خبر بد توسط پزشک پردغدغه‌ترین تعامل ارتباطی است و اکثر پزشکان بیان حقایق را تنش‌آور می‌دانند و گاهی حتی برای جلوگیری از تنش ناشی از بیان حقیقت، مشکلات بیماران را به آن‌ها انتقال نمی‌دهند و ترجیح می‌دهند مساله پیش آمده را با نزدیکان وی مطرح کنند.

وی در ادامه بیان کرد: با توجه به اینکه طبق پژوهش‌ها، افراد زیادی تمایل دارند در مورد بیماری خود بدانند و تشخیص نهایی بیماری به آن‌ها گفته شود.  در متن نهایی منشور حقوق بیماران در ایران که در سال ۱۳۸۸ توسط وزارت بهداشت به مراکز تابعه ابلاغ شد، آمده است که اطلاعات باید به نحو مطلوب و به میزان کافی در اختیار فرد بیمار قرار گیرد و در این منشور محتوای اطلاعاتی که باید در اختیار بیمار قرار گیرد، شامل روش‌های تشخیصی، درمانی، نقاط قوت و ضعف هر روش، عوارض احتمالی آن، تشخیص بیماری، پیش آگاهی بیماری و عوارض آن و نیز کلیه اطلاعات تاثیرگذار در روند بیماری است.

انزانی با بیان اینکه بررسی سیر تاریخی حقوق بیمار نشان می‌دهد قوانین به سمت دفاع از حقوق بیماران، تکامل یافته است و هر بیماری حق دارد اطلاعات کامل درباره روند تشخیص، درمان و پیش آگاهی از بیماری خود را از پزشک متخصص خود دریافت کند، تاکید کرد: این حق بیمار است که بداند بیماری او چیست و باید این حق را محترم شمرد. این حق به قدری مهم است که در سند لایحه حقوق بیمار مربوط به انجمن بیمارستان‌های ایالات متحده،  تاکید شده است که باید اطلاعات کامل و قابل فهم به صورت معقول توسط کادر پزشکی به بیمار ارائه شود و پزشکان و کادر پزشکی نباید از گفتن اخبار ناگوار با این توجیه که بیمار نمی‌خواهد بداند یا چیزی نپرسیده، دفاع کنند. بنابراین پزشکان باید اطلاعات لازم را درباره بیماری به فرد ارائه دهند.  البته مهم است که این وظیفه با کمترین عارضه برای بیمار و با فشار روانی کمتری انجام شود.

انزانی در بخش دیگری از صحبت‌هایش با استناد به آیات قرآن نیز گفت: در قرآن نیز خداوند متعال تاکید می‌کند که بعد از سختی، آسانی وجود دارد و بنابراین سختی‌ها را گشاینده آسانی‌ها می‌داند. بر همین اساس بیان سختی‌ها و مشکلات باید با امید دادن و روحیه دادن همراه باشد. هیچ وقت نباید از رحمت الهی ناامید شد. تحمل مشکلات با توجه کردن به الطاف الهی، آسان خواهد شد. از طرفی طبق دستورات دین، هر فردی صاحب اختیار است و حتی اگر مرگش نزدیک باشد، باید بداند تا برای بقیه دوران زندگی و کارهایش تصمیم‌گیری کند.

وی افزود: بنابراین پزشک متخصص باید بر مبنای اصل حقیقت‌گویی در پزشکی عمل کند. طبق این اصل ارائه اطلاعات لازم به بیمار برای ایجاد توانایی جهت اخذ تصمیم آگاهانه راجع به مراقبت‌های پزشکی و سایر جنبه‌های پزشکی و آگاه کردن وی از وضعیتی که در آن به سر می‌برد، وظیفه پزشک متخصص است. در مورد اصل حقیقت‌گویی دو گروه عمده وجود دارد؛  گروهی که بیان می‌کنند نباید در برخورد با بیماران صعب‌العلاج حقایق مربوط به بیماری بیان شوند و معتقدند با بیان نشدن حقایق از صدمات روحی – روانی فرد بیمار جلوگیری می‌شود و گروهی که معتقدند باید حقایق را بیان کرد چون بر مبنای اصول اخلاقی عمومی و اصل نفع‌رسانی باید حقایق بیان شود تا بیمار برای اخذ تصمیم آگاهانه مختار باشد.

بهترین راه کسب اطلاعات از پزشک متخصص است

این روانشناس همچنین گفت: در بیماری‌های صعب‌العلاجی مانند سرطان‌ها که فرد مدت طولانی با آن درگیر است، کنجکاوی ذهن باعث می‌شود از طرق مختلف در پی کسب اطلاعات باشد. حال ممکن است به دلیل عدم شناخت صحیح از نشانه‌ها، مطالب اشتباهی در مورد بیماری خود پیدا کند که این فرآیند صدمه جبران ناپذیری برای بیماران به همراه خواهد داشت. پس بهترین راه کسب اطلاعات از پزشک متخصص است. باید توجه کرد که پژوهش‌های زیادی حاکی از این است که پزشکان در زمینه انتقال اخبار منفی آگاهی کافی ندارند و آموزش‌های تخصصی در این حوزه را نمی‌بینند. توانایی برقراری رابطه با بیماران صعب‌العلاج به عنوان یک مهارت در تسلط یافتن بر بیماری او، هنر اساسی پزشک است. در دهه‌های اخیر تاکید زیادی بر نحوه برقراری ارتباط بین پزشک و بیمار جهت بیان تشخیص بیماری و انتخاب راه‌های درمان و پیش آگاهی بیماری شده است و اعتقاد بر این است که رابطه پزشک و بیمار نباید رابطه والد-فرزندی باشد. در عین حال بیان پزشک باید با ظرافت‌های کلامی و غیر کلامی مناسبی و توام با همدلی باشد.

وی با بیان اینکه بسیاری از مطالعات حاکی از این است که پزشکان نمی‌دانند چگونه بهتر است خبر منفی را منتقل کنند و می‌ترسند اگر در ارتباط اشتباه پیش آید، اثر منفی بر بیماران باقی گذارد و امید آن‌ها به شدت کاهش یابد، گفت: در واقع این مساله از موضوعات مهم مورد بحث و چالش‌برانگیز در محیط پزشکی است و انجام این کار امر مهم و پراهمیتی است. بنابراین بهتر  است پزشکان دستورالعمل‌هایی را آموخته باشند تا هم خودشان استرس و تنش کمتری را تجربه کنند و هم به جای صحبت با اطرافیان، با خود بیمار صحبت کنند و اطلاعات لازم را به او ارائه دهند.

انزانی اظهار کرد: مسلما در ایران نیز دستورالعمل‌های خاصی در زمینه نحوه بیان و افشاسازی بیماری وجود ندارد. معمولا مراقبت‌های حمایتی و خصوصا مشاوره برای این بیماران انجام نمی‌شود.  در کشوری مانند ایران که خانواده محور است، گاهی خانواده‌ها در جریان بیماری یکی از اعضای خانواده قرار می‌گیرند و بدون گفتن این موضوع به خود بیمار، در مورد نحوه درمان تصمیم‌گیری می‌کنند. بنابراین با توجه به مطالب بیان شده نیاز است پزشک متخصص، فرد بیمار را از شرایط بیماری مطلع کند و به نظر می‌رسد راهکارهای ساده‌ای هم بتواند در این مورد کمک کننده باشد.

روش‌های بیان واقعیات بیماری به بیماران

انزانی با اشاره به روش‌های بیان واقعیات درباره بیماری به بیمار، گفت: بهتر است پزشک،  بیمار و ترجیحا یکی از اقوام نزدیک در فضای امن، ساکت، بدون عوامل مزاحم و اگر امکان داشت در حضور مشاور متخصص در کنار هم قرار گیرند و بیمار دیگری در اتاق نباشد. باید دقت کافی برای این امر مهم در نظر گرفته شود تا استرس زمانی بر شرایط گفت‌وگو اثر نگذارد. بهتر است پزشک، نزدیک به بیمار نشسته و آب خوردن نیز در کنارشان باشد و از نشستن پشت میز خود خودداری کند.

وی ادامه داد: پزشک نیاز است مهارت‌های کلامی و غیر کلامی مناسب را بداند و بدون ترحم، با تماس چشمی متناسب با استفاده نمایی از دست‌ها، همراه با احترام با جملات بدون بار منفی با بیمار خود همدلی کند. یعنی به بیمار نگوید که کاری از دست من برنمی‌آید. از طرفی پزشک باید از  دادن امید واهی یا دروغ‌گویی بپرهیزد.  در مرحله اول بهتر است اطلاعات خود بیمار بررسی شود تا پزشک بفهمد بیمار چقدر در مورد بیماری خودش اطلاعات کسب کرده و از چه منابعی کمک گرفته است. سپس از بیمار بپرسد که آیا مایل است جزئیات بیماری را بداند یا اینکه ترجیح می‌دهند اطلاعات کلی‌تری داشته باشند. همچنین باید واژه‌هایی که بیان می‌شوند در سطح درک و فهم بیمار بوده و از بیان اصطلاحات پزشکی خودداری شود. اطلاعات باید به صورت گام به گام و توام با همدلی بیان شود. اگر پزشک امکان تماس نزدیک مانند دادن شماره تماس برای وقت‌های ضروری، با بیمار را داشته باشد،  در این شرایط بسیار کمک کننده است.

این روانشناس در پایان برای کمک به بیماران توصیه کرد: به فرد بیمار کمک شود تا به گروه حمایتی بپیوندند، یعنی گروهی که افراد مشابه با خودش در آن گروه عضو هستند یا به سرعت با کمک پزشک به مشاور متخصص متصل شود؛  چراکه در این مرحله انکار بیماران شدت می‌گیرد و باید به کمک مشاور از انکار خارج شوند و به سرعت در مراحل درمان قرار گیرند. هر لحظه غفلت گاهی جبران‌ناپذیر خواهد بود. پزشک باید با صبوری به احساس و افکار بیمار خود گوش داده و اگر سوالاتی دارند، با آرامش و بدون دروغ‌گویی پاسخ دهد. دادن اطلاعات مناسب و مطابق نیاز و درک بیمار به صورت مرحله به مرحله و توام با همدلی،  به بیماران کمک می‌کند تا با اطلاعات بیشتر تصمیم مناسبی برای درمان خود بگیرند.

انتهای پیام