نتایج مطالعۀ گروه مقابله با ۱۹-COVID از دانشگاه امپریال کالج لندن منتشر شد

تاثیر مداخلات غیردارویی بر کاهش مرگ ومیر ناشی از کووید 19

شــــیوع ۱۹-Covid بــه طــور چشــمگیری تمــام دنیا را تحــت تاثیر خــود قــرار داده و خطری که بــه موجب این ویروس ســامت انســــانها را تهدید می‌کند، بعد از ویروس آنفلوآنزای ســــال ۱۹۱۸ میلادی، بی‌ســــابقه اســــت.

کد خبر: ۳۳۲۴۱۴

تاریخ: ۲۹ اسفند ۱۳۹۸ - ۱۴:۴۳

مؤسســه عالی پژوهش تأمین اجتماعی در تداوم انتشــار گزارش‌های سیاســتی پیرامون بحران کرونــا مقاله‌هایی با عنوان demand healthcare and mortality COVID۱۹ reduce to) NPIs (interventions pharmaceutical-non of Impact را که نتایج مدلسازی اپیدمیولوژیکی است که در پژوهشی در امپریال کالج لندن انجام شده و به کشورهای مختلفی ارائه داده شده است، را منتشر و در اختیار پژوهشگران و سیاستگذاران قرار داده است.

در این مطالعه که نتایج آن در قالب مقاله‌ای در ۱۶ مارچ ۲۰۲۰ منتشر شده است، با توجه به نبود واکسن ۱۹-COVID ، نقش برخی از اقدامات مرتبط با سلامت عمومی ارزیابی شده است.

این اقدامات به عنوان مداخلات غیر دارویی شناخته می‌شوند و هدف کاهش تماس مستقیم افراد باهم و در نتیجه کاهش انتقال ویروس را دنبال می‌کنند. به طور خلاصه، این مطالعه به این جمع‌بندی می‌رسد که هرکدام از این مداخلات غیردارویی به تنهایی اثربخشی محدودی دارند، اما انجام همزمان چند راهکار می‌تواند تاثیر بسزایی در کاهش انتقال ویروس داشته باشد.

با وجود پیشرفت فراوان علم و جوامع مدنی به نسبت سال ۱۹۱۸، اکثر کشورها همچنان با همان نوع مشکلات قدیمی در مواجهه با این ویروس جدید روبه رو هســتند. دو راهکار اساســی اصلی برای مقابله با بیماری‌های عفونی و غلبه بر مشکلات ناشی از آن عبارتند از:

۱ -سرکوب (suppression ) ـ تلاش برای توقف گسترش ویروس

ســرکوب به معنی جلوگیری از انتقال ویروس و کاهش رشد اپیدمی، کاهش شمار مبتلایان جدید و حفظ این وضعیت تا زمان لازم می‌باشد. یکی از اصلی‌ترین چالش‌هایی که برای اجرای این استراتژی با آن مواجه هستیم حفظ این وضعیت برای مدت نسبتا طولانی است که ویروس در اجتماع وجود دارد یا تا زمان ساخت واکسن است.

۲ -فرونشانی(mitigation ) ـ قبول غیرقابل اجتناب بودن انتقال ویروس و تلاش برای آهسته‌سازی گسترش اپیدمی

فرونشــانی و آهسته‌ســازی اپیدمی با هدف کاهش تعداد همزمان مبتلایان و درنتیجه کم کردن و متناسب‌سازی تقاضای مراقبتهای پزشکی در هر برحۀ زمانی انجام می‌شود. از دیگر مواردی که در حین آهسته‌سازی باید انجام شود می‌توان به مراقبت از افرادی که بیشترین آسیب‌پذیری را از مبتلا شدن به ویروس دارند اشاره کرد. مشابه این راهکار در سال ۱۹۱۸ در شهرهایی از آمریکا و در سال‌های ۱۹۵۷ ،۱۹۶۷ و ۲۰۰۹ در دنیا برای مقابله با پاندمی آنفلوآنزا انجام شده است.

تفاوت مهم این دو استراتژی در هدف آنهاست، یکی (سرکوب) دنبال توفق انتقال ویروس و کاهش تعداد مبتلایان و دیگری (فرونشانی) تنها دنبال آهسته‌سازی گسترش بیماری در جامعه است.

اگر هیچ کاری نکنیم چه اتفاقی می‌افتد؟

در صورت عدم اعمال هرگونه مداخلات و تغییرات رفتاری در افراد، جامعه شاهد حداکثر مرگ ومیر بعد از حدود ۳ ماه خواهد بود. این پژوهش پیش‌بینی می‌کند که در صورت عدم انجام اقدامات لازم ۸۱ درصد از جمعیت ایالات متحده و بریتانیا به ویروس کرونای جدید مبتلا خواهند شد.

همچنین، حدود ۵۱۰ هزار نفر در انگلستان و ۲.۲ میلیون نفر در ایالات متحده جان خود را از دست خواهند داد. این مطالعه نشان می‌دهد، برای یک بیماری پاندمی‌شده، در صورت عدم کنترل، ظرفیت تخت‌های بخشهای مراقبتهای ویژه (ICU )از اوایل هفته دوم آوریل پرشــده و تعداد بیماران نیازمند مراقبت از حد ظرفیت بیمارستان‌ها خارج و میزان تقاضا به اوج خود (۳۰ برابر بیشتر از ظرفیت) خواهد رسید.

اگر از استراتژی فرونشانی استفاده کنیم چه می‌شود؟

به طور خالصه، این پژوهش نشان می‌دهد، فرونشانی کارایی نخواهد داشت زیرا که حتی در خوشبینانه‌ترین سناریو، تعداد متقاضیان تختهای ای‌سی‌یو و بخش عمومی از ۸ برابر ظرفیت بالاتر خواهد رفت. تاثیرگذارترین اســتراتژی‌های فرونشانی، بسته به طول مدت اعمال محدودیت، ترکیبی از ایزوله/ کردن افراد مبتلا قرنطینه خانگی و فاصله‌گیری اجتماعی برای افراد آسیب‌پذیر است.

در مجموع پیش‌بینی می‌شــود که همۀ این راهکارهای ذکر شــده در کنار هم، تقاضای تختهای ای‌سییو را تا حدود ۳.۲ کم می‌کند و میزان مرگ و میر را تا نصف کاهش میدهد. با این حال، حتی این خوشبینانه‌ترین حالت استفاده از استراتژی فرونشانی، منجر به تقاضای ۸ برابر بالاتر از ظرفیت تختهای ای‌سی‌یو در انگلستان و ایالات متحده خواهد شد. همچنین، حتی اگر تمام بیماران تحت درمان قرارگیرند، این مطالعه پیش‌بینی می‌کند حدود ۲۵۰ هزار نفر در انگلستان و ۱.۱ تا ۲.۱ میلیون نفر در ایالات متحده جان خود را از دست خوهند داد.

شاید مهمترین نتیجه‌گیری این پژوهش این باشد که استراتژی فرونشانی در مورد ویروس کرونا نتیجه‌بخش نخواهد بود و تعداد بیماران از ظرفیت تخت‌های ای‌سی‌یو و سیستم‌های بهداشتی تا چند برابر فراتر خواهد رفت.

اگر از استراتژی سرکوب استفاده کنیم چه می شود؟

به طور خلاصه این پژوهش نشان می‌دهد که استراتژی سرکوب در شرایط کنونی بهترین و عملی‌ترین راهبرد برای مقابله با ویروس کرونا است. با توجه به عدم کارآمدی لازم در فرونشانی، کشورهایی که امکان اعمال کنترل ویژه را دارند باید حتما از راهکار ســرکوب استفاده کنند. برای اعمال سرکوب و توقف گســترش، ترکیبی از راهکارهای ایزوله کردن افراد مبتلا، ‌فاصله‌گیری اجتماعی در همۀ جامعه همراه با یکی از موارد قرنطینۀ خانگی یا تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها لازم است تا نتیجۀ مطلوب حاصل شود. این اقدامات باید برای ۵ ماه انجام شود.

اگر تاثیر منفی تعطیلی مدارس بر سیستم سلامت را در نظر نگیریم، می‌توان گفت که اضافه‌کردن گزینه تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها تاثیر بیشتری در اعمال سرکوب و توقف شیوع به نسبت گزینه قرنطینه خانگی دارد.

گفتنی اســت که این ۴ اقدام عملی در کنار هم بیشــترین تاثیر را بر توقف گسترش انتقال بیماری خواهند گذاشت. چنین سیاست سختگیرانه‌ای منجر به کاهش نیاز به مراقبت‌های ویژه از حدودا سه هفته پس از اعمال آنها خواهد شد و این سیر نزولی تا زمانی که این اقدامات ادامه داشته باشند، پابرجا خواهد ماند.

در حالی که عوامل غیرقابل پیش‌بینی زیادی در این استراتژی ترکیبی وجود دارد، ولی این بهترین راهکار موجود برای تنزیل تعداد بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه و در نتیجه بهبود شرایط است.

لازم به ذکر است که تاثیرات اجتماعی و اقتصادی عملی‌کردن ترکیب این استراتژی‌های چهارگانه، بسیار قابل توجه خواهد بود. این اســتراتژی‌ها هم اکنون در بسیاری از کشــورها انجام شده است و بقیه کشورها حتی اگر در مراحل اولیه اپیدمی هستند،باید این کار سریعا انجام دهند. در اســتراتژی سرکوب، اقدام ســریع و فوری بسیار مهم است، علی الخصوص اقدام قبل از پرشدن ظرفیت مراقبت‌های ویژه بیمارستانها و مراکز پزشکی.

از آنجایی‌که ممکن است لازم باشد اقدامات لازم برای سرکوب برای ماه‌های متمادی پابرجا بماند، در اینجا تاثیر یک سیاست انطباقی را برای اجرای اقدامات ســرکوب بررســی می‌کنیم. سیاست انطباقی به این شکل کار می‌کند که با بالا رفتن تعداد بیماران در آی‌سی‌یو و رسیدن به یک عدد خاص، انجام فاصله‌گیری اجتماعی و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها آغاز می‌شود. وقتی تعداد بیماران در آی‌ســی‌یو کاهش پیدا می‌کند و از یک حد تعیین شــده پایین‌تر می‌آید، این محدودیت‌ها برداشته می‌شود. این چرخه به صورت مداوم برای زمان مورد نیاز تکرار می‌شود.

لازم به ذکر است که در این مدت، ایزوله‌کردن افراد علامت‌دار و قرنطینه خانگی باید به صورت مداوم و صرف نظر از تعداد بیماران آی‌سی‌یو انجام شود.

تعیین زمان اجرای دوره‌های فاصله‌گیری اجتماعی و تعطیلی مدارس با توجه به نظارت بر آستانۀ نیاز بیمارستانها که در بالا توضیح داده شــد، بســیار موثرتر و پایدارتر از اجرای طرح با دوره‌های زمانی ثابت است. یکی از ویژگی‌های مفید اجرای سیاست انطباقی، امکان سازگاری و اجرا با توجه به نیازهای مناطق مختلف در سطح استانی است. با توجه به اینکه اپیدمی در مناطق مختلف ممکن است با مناطق دیگر همزمانی نداشته باشد، اجرای سیاست‌هایی که اجازه سازگاری با نیازهای هر منطقه را داراست در مدت نسبتا کوتاه‌تری می‌توانند به اندازه سیاست‌های ملی مؤثر عمل کنند.

استراتژی سرکوب نه تنها باید زود آغاز شود، بلکه باید برای مدت طولانی ادامه پیدا کند؛ این تا زمانی است که مقدار کافی واکسن برای ایمن‌سازی عموم در دسترس باشد که ممکن است تا ۱۸ ماه به طول انجامد تا بتوان از شیوع مجدد بیماری جلوگیری کرد.

به طور کلی، نتایج این تحقیق حاکی از آن است که فاصله‌گیری اجتماعی در سطح وسیع بیشترین تأثیر را در کنترل اپیدمی دارد. مخصوصا اگر این راهکار با اقدامات دیگر از قبیل ایزوله کردن مبتلایان و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها انجام شود، می‌تواند به سرعت تعداد بروز مبتلایان جدید را کاهش داده و از گسترش شیوع جلوگیری کند. بنابراین حداقل سیاست لازم برای تاثیرگذاری از طریق اســتراتژی ســرکوب، به کارگرفتن ترکیب فاصله‌گیری اجتماعی برای عموم، ایزوله‌کردن مبتلایان و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌هاست.

اقدامات مورد استفاده برای استراتژی سرکوب از این ظرفیت برخوردارند که با گذشت زمان تکامل پیدا کنند. با کاهش تعداد مبتلایان امکان انجام تســت بر روی افراد، بیشتر و ردیابی دقیق‌تر افراد مبتلا و کسانی که با آنها در ارتباط بوده‌اند عملی‌تر می‌شــود که این اتفاق هم اکنون در کره جنوبی افتاده اســت. امکان استفاده از تکنولوژی‌های مختلف مثل اپلیکیشن‌های موبایلــی که تعامل افراد با هم در جامعه را ردیابی می کنند، در صورت رفع نگرانی‌های مربوط به حریم خصوصی، ممکن است باعث بهبود سیاستهای انطباقی شود.

باید توجه داشت که در صورت حفظ نشدن سیاست‌های انطباقی برای بلند مدت، اپیدمی مشابهی نسبت به زمانی که هیچ سیاستی اعمال نشده بود، بوجود می‌آید.

احتمال اینکه استراتژی سرکوب در همۀ کشورها عملی نباشد وجود دارد. در این موارد، نتایج این پژوهش نشان می‌دهد که استراتژی فرونشانی برای مدت ۳ ماه می‌تواند آمار مرگ‌ومیر را به نصف و اوج تقاضا برای بخش مراقبت‌های ویژه را به ۳.۲ تقلیل دهد. همانطور که گفته شد، ترکیبی از ایزوله کردن مبتلایان، قرنطینۀ خانگی و فاصله‌گیری اجتماعی افراد آسیب‌پذیر، افراد مســن و یا با بیماری‌های زمینه‌ای از جمله روشهای مؤثر در سیاســت فرونشانی هستند. گزارش مشترک سازمان بهداشت جهانی و چین نشان می‌دهد که حتی بعد از اینکه تماس‌های بین فردی با اعمال راهکارهایی به طور زیادی کاهش داده شده باشد ۸۰ درصد از انتقال بیماری در خانه اتفاق می‌افتد. اعمال فاصله‌گیری اجتماعی در افراد آسیب‌پذیر در استراتژی فرونشانی از جمله اقدامات مؤثر است ولی در کاهش گسترش اپیدمی تأثیری ندارد.

با توجه به اینکه کودکان و نوجوانان هم به اندازۀ بزرگسالان می‌توانند بیماری را منتقل کنند با اینکه خودشان به ندرت دچار بیماری با شدت زیاد می‌شوند، تعطیل کردن مدرسه‌ها می‌تواند در کنترل کردن اپیدمی مؤثر باشد. تعطیل کردن مدارس و دانشگاه‌ها استراتژی مؤثرتری از فرونشانی است که وقتی با فاصله‌گیری اجتماعی برای عموم ترکیب می‌شود، تاثیرگذاری به مراتب بیشتری بر شکستن زنجیرۀ انتقال بیماری خواهد داشت اما تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها به تنهایی و به هیچ عنوان نه برای استراتژی فرونشانی و نه برای سرکوب فایده‌ای نخواهد داشت. بر اساس این مطالعۀ مدلسازی، اقدامات و استراتژیهای بسیار گسترده، با تأکید بر اقدامات چهارگانه، به سرعت باید انجام و برای مدت طولانی حفظ شوند. الزم به ذکر است که عدم قطعیت‌های فراوانی در مورد شرایط کنونی وجود دارد. نحوۀ رفتار ویروس در گذر زمان، اثربخشی استراتژیها، درست شدن دارو یا واکسن و همچنین تغییر رفتار خودجوش در افراد جامعه همگی می‌توانند بر نحوۀ کنترل اپیدمی تاثیرگذار باشــند. این بدان معناست که نظر قطعی در مورد طول دورۀ این اپیدمی امکانپذیر نیست ولی در اینکه چندین ماه طول می‌کشد شکی نخواهد بود. تصمیم در مورد نحوه‌ی عملی کردن سیاست و استراتژیها و اینکه در چه برهه‌ای سختگیرانه‌تر و در چه زمانی آزادانه‌تر اجرا شوند، با توجه به نظارت و بررسی‌های دقیق و در گذر زمان و با توجه با شرایط گرفته خواهد شد.

انتهای پیام